Category Vadlīnijas

Nieru cistas ir sastopamas salīdzinoši bieži – no 10% līdz 50% cilvēku populācijā, un to izplatība ievērojami pieaug līdz ar vecumu. Lielākajā daļā gadījumu nieru cistas ir nejauša atrade vēdera dobuma ultrasonogrāfijas izmeklējuma laikā, un vairums no tām ir pilnīgi labdabīgas. Tomēr galvenais ārsta uzdevums ir precīzi atšķirt nevainīgu “ūdens pūslīti” no cistiska nieru vēža.

Lai to izdarītu, radiologi un urologi visā pasaulē izmanto Bosniak klasifikāciju. 2019. gadā šī nieru cistu klasifickācija piedzīvoja nozīmīgākās izmaiņas pēdējās desmitgades laikā. Jaunā versija (Bosniak Classification, version 2019) ievieš precīzākus kritērijus, lai uzlabotu diagnostikas precizitāti, samazinātu nederīgu izmeklējumu skaitu un izvairītos no nevajadzīgām operācijām.

Šajā rakstā īsi apskatīsim, kas ir mainījies un ko katra nieru cistu klase nozīmē pacienta veselībai un turpmākajai novērošanai.

Lūdzu, ņemiet vērā, ka šī informācija ir paredzēta tikai izglītojošiem nolūkiem. Tā nav medicīniska konsultācija un neaizstāj speciālista konsultāciju. Vienmēr konsultējieties ar sertificētu medicīnas profesionāli, lai saņemtu konsultāciju, individuālu situācijas izvērtējumu un atbilstošu ārstēšanas plānu.

Kāpēc bija nepieciešams pārskatīt nieru cistu klasifikāciju?

Līdzšinējā sistēma bieži balstījās uz subjektīviem radiologa vērtējumiem – piemēram, vai cistas sieniņa ir “minimāli” vai “mēreni” sabiezēta. Tas radīja situācijas, kad viena un tā pati cista tika interpretēta dažādi. Rezultātā pacienti ar IIF vai III klases cistām bieži tika nosūtīti uz operāciju, kurā atklājās, ka veidojums tomēr nav bīstams. Statistika liecina, ka aptuveni 50% gadījumu šie veidojumi bija labdabīgi. Tomēr, neraugoties uz šiem datiem, klīniskās vadlīnijas (piemēram, Amerikas Urologu asociācijas rekomendācijas) nereti joprojām iesaka apsvērt ķirurģisku ārstēšanu veidojumiem, kas pārsniedz 2 cm.

2019. gada vadlīniju galvenie jauninājumi:

1. Iekļauta magnētiskā rezonanse (MR) – Klasifikācija tagad oficiāli pielāgota arī MR izmeklējumiem, ne tikai datortomogrāfijai.
2. Milimetru precizitāte – subjektīvi termini aizstāti ar konkrētiem mērījumiem (piemēram, 2 mm, 3 mm un 4 mm robežas).
3. Skaidra “cistiskas masas” definīcija – Par tādu uzskata veidojumu, kurā mazāk nekā 25% veido kontrastvielu krājoši audi.

Bosniak 2019 nieru cistu klasifikācija – ko nozīmē Bosniak I, Bosniak II utt.?

Jaunā sistēma saglabā iedalījumu piecās grupās, taču kritēriji ir kļuvuši stingrāki un specifiskāki.

Bosniak I nieres cista – vienkārša, tipiska, labdabīga nieres cista

Tā ir visbiežāk sastopamā atrade radioloģiskajos izmeklējumos (tajā skaitā arī vēdera dobuma ultrasonogrāfijā). Tā ir pilnībā labdabīga un pēc statistikas datiem nekad nepārtop par ļaundabīgu audzēju.

Sieniņa ir plāna (≤ 2 mm), gluda, bez starpsienām (septām) un bez kalcinātiem. Saturs ir homogēns (datortomogrāfijā blīvums ir no -9 līdz 20 HU).

Šīs cistas parasti ļoti labi var redzēt un diferencēt ultrasonogrāfijas izmeklējumā. Ja cista ir vienkārša, bez aizdomīgām pazīmēm, tad nav nepieciešama papildus izmeklēšana, ārstēšana vai tālāka novērošana. Neskatoties uz to, no pacientiem joprojām bieži dzirdam, ka viņiem ieteikts šādas cistas regulāri novērot, lai gan vadlīnijas to neprasa.

Bosniak II nieres cista – minimāli komplicēta, labdabīga cista

Šīs nieru cistas joprojām tiek uzskatītas par labdabīgām, taču tām piemīt nelielas strukturālas iezīmes , kas tās atšķir no vienkāršām Bosniak I cistām.

Bosniak II nieres cistu pazīmes:

• Var būt redzamas dažas (1–3) plānas starpsienas jeb septas (≤ 2 mm).
• Sieniņās vai starpsienās var būt nelieli kalcināti.
• Svarīgs jauninājums 2019. gada klasifikācijā: šajā grupā ietilpst arī homogēnas augsta blīvuma cistas (izmērā ≤ 3 cm). Tās datortomogrāfijā izskatās “baltākas” (blīvākas) par ūdeni, taču tās nekrāj kontrastvielu.

Tāpat kā Bosniak I gadījumā, šīs cistas ir labdabīgas. Tās neprasa ne ārstēšanu, ne speciālu novērošanu, jo ļaundabīguma risks ir tuvu nullei.

Bosniak IIF nieres cista – minimāli kompleksa, nepieciešama novērošana vai papildu izmeklēšana

Burts “F” nosaukumā nozīmē Follow-up jeb novērošanu. Šī ir “pelēkā zona” – cista izskatās komplicētāka nekā II klase, taču tai trūkst izteiktu ļaundabīguma pazīmju, kas būtu raksturīgas III klasei.

Bosniak IIF cistu pazīmes:

• Lielāks skaits starpsienu (≥ 4), kas ir gludas un plānas (≤ 2 mm).
• Vai arī minimāli sabiezēta sieniņa/starpsiena (t.i., 3 mm biezumā).
• Šeit iekļauj arī augsta blīvuma cistas, kas ir lielākas par 3 cm.

Tā kā pastāv neliels (apmēram 5%) risks, ka veidojums varētu būt ļaundabīgs, drošības labad tiek rekomendēta aktīva novērošana. Standarta protokols parasti paredz kontroles izmeklējumus (DT vai MR) pēc 3, 6 un/vai 12 mēnešiem. Protokols var atšķirties atkarībā no pacienta vecuma, anamnēzes, konsīlija lēmuma un citiem faktoriem. Ja kontroles izmeklējumos nieru cista nemainās, tā, visticamāk, ir labdabīga un operācija nav nepieciešama.

Bosniak III nieres cista – nenoteikta cista (potenciāli ļaundabīga)

Šī kategorija nieru cistu klasifikācijas kategorija ir piedzīvojusi vislielākās izmaiņas. Iepriekš šajā klasē iekļāva lielāko daļu, kas izskatījās “aizdomīgi”, bet tagad kritēriji ir daudz specifiskāki, lai identificētu tos gadījumus, kuros tiešām ir nepieciešama ārstēšana.

Bosniak III nieru cistu pazīmes:

• Galvenā iezīme ir neregulāri sabiezētas sieniņas vai starpsienas (≥ 4 mm), kas uzkrāj kontrastvielu.
• Būtiski: šajās cistās nav redzami mīksto audu mezgli.

Statistika liecina, ka aptuveni 50% gadījumu šie veidojumi ir ļaundabīgi (cistiska nieru šūnu karcinoma), taču bieži tie ir zemas agresivitātes audzēji. Tādēļ ārstēšanas taktika nav viennozīmīga – tā ir atkarīga no vairākiem individuāliem faktoriem un gala lēmums parasti tiek pieņemts multidisciplinārā konsīlijā.

IV Klase: Izteikti kompleksa (Augsta varbūtība – ļaundabīga)

Šī ir visnopietnākā kategorija, kas ar ļoti augstu varbūtību (ap 90%) norāda uz ļaundabīgu audzēju.

Bosniak IV nieres cistas pazīmes:

• Noteicošais faktors ir mezgls cistiskajā veidojumā. Tas ir mīksto audu veidojums cistas iekšpusē vai sieniņā, kas aktīvi uzkrāj kontrastvielu.
• Par mezglu uzskata jebkuru izliektu veidojumu ar asām kontūrām, vai veidojumu ar lēzenām malām, ja tas ir biezāks par ≥ 4 mm.

Šādas nieres cistas gadījumā gandrīz vienmēr rekomendēta ķirurģiska ārstēšana (nefrektomija vai nieres rezekcija), jo risks, ka tas ir nieru vēzis, ir ļoti augsts.

Kāda nozīme ir nieru ultrasonogrāfijai?

Lai gan Bosniak klasifikācija un tās 2019. gada versija primāri ir izstrādāta datortomogrāfijas (DT) un magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumiem, nieru ultrasonogrāfijai (USG) joprojām ir nozīmīga loma primārajā nieru cistu diagnostikā.

Lielākā daļa nieru cistu tiek atklātas nejauši tieši USG laikā, veicot vēdera dobuma ultrasonogrāfijas izmeklējumu citu iemeslu dēļ. Ultrasonogrāfijas uzdevums ir kalpot kā “filtram”, kas nosaka tālāko rīcību:

1. Vienkāršu cistu apstiprināšana (Bosniak I) – ultrasonogrāfija ir izcila metode, lai atšķirtu cistisku veidojumu (šķidrumu) no solīda veidojuma (audiem). Ja USG attēlā redzama klasiska vienkārša cista – anehogēna (melna), ar plānu, gludu sieniņu un pastiprinātu signālu aiz tās (akustisko ēnu) – diagnoze ir skaidra. Šādos gadījumos papildu DT vai MR izmeklējumi nav nepieciešami, un pacients tiek pasargāts no lieka starojuma un kontrastvielas ievades.
2. Aizdomīgu veidojumu identificēšana – ja ultrasonogrāfijā cista neizskatās kā tipiska, parasta cista – proti, tajā parādās starpsienas (septas), sabiezējumi, kalcināti, mezgliņi vai saturs nav dzidrs – USG iespējas kļūst ierobežotas. Standarta USG nespēj objektīvi novērtēt:

• Vai veidojums krāj kontrastvielu (vaskularizāciju),
• Precīzu starpsienu biezumu milimetros,
• Blīvuma mērījumus (Haunsfīlda vienības).

Tādēļ, tiklīdz USG atradne neatbilst vienkāršas cistas kritērijiem, ir indicēts veikt DT vai MR ar kontrastvielu, lai cistu precīzi klasificētu pēc Bosniak kritērijiem.

---

Lai gan Bosniak 2019 klasifikācija ir standartizēta DT un MR izmeklējumiem, tieši ultrasonogrāfija saglabā savu “pirmā filtra” lomu. Ultrasonogrāfijas galvenais uzdevums ir droši un ātri atpazīt vienkāršas cistas, pasargājot vairumu pacientu no lieka jonizējošā starojuma, un precīzi izvērtēt tos gadījumus, kad ir nepieciešama padziļināta diagnostika.

Biežāk uzdotie jautājumi par nieru cistām un Bosniak klasifikāciju (FAQ)

Kas ir nieru cista?

Nieru cista ir ar šķidrumu pildīts veidojums nierē. Lielākā daļa nieru cistu ir labdabīgas un bieži tiek atklātas nejauši, veicot vēdera dobuma ultrasonogrāfiju (USG) vai citus izmeklējumus.

Vai nieru cistas ir bīstamas?

Parasti nē. Vienkāršas nieru cistas parasti nav bīstamas un visbiežāk neprasa ārstēšanu vai regulāru kontroli. Tomēr dažkārt cistai var būt netipiskas pazīmes, un tad nepieciešama papildu izvērtēšana.

Kad nepieciešama nieru cistas ultrasonogrāfija?

Nieru cistas ultrasonogrāfiju (nieru USG) biežāk veic, ja ir nejauši konstatēta cista, sūdzības par sāpēm sānos, urīna analīžu izmaiņas vai nepieciešama cistas kontrole dinamikā pēc ārsta ieteikuma.

Kas ir Bosniak klasifikācija?

Bosniak klasifikācija ir starptautiski izmantota sistēma, kas palīdz novērtēt nieru cistu risku pēc attēldiagnostikas pazīmēm (visbiežāk datortomogrāfijā (DT) vai magnētiskajā rezonansē (MR); atsevišķos gadījumos arī ultrasonogrāfijā). Tā palīdz noteikt, vai cistu var vienkārši novērot, vai nepieciešami papildu izmeklējumi vai ārstēšana.

Vai Bosniak klasifikācija tiek noteikta ultrasonogrāfijā?

Daļu pazīmju var izvērtēt ultrasonogrāfijā, taču precīzāka Bosniak klasifikācija visbiežāk tiek noteikta ar kontrastvielas DT vai MR, jo šīs metodes labāk parāda cistas sieniņas, starpsienas un kontrastvielas uzkrāšanos.

Kādas ir nieru cistas pazīmes, kas var prasīt papildu izmeklējumus?

Papildu izvērtēšana var būt nepieciešama, ja cistai ir:

• biezākas sieniņas vai starpsienas
• neregulāra forma vai “mezgliņi” cistas iekšpusē
• kalcināti (apkaļķojumi)
• aizdomas par asinsriti veidojumā
• strauja izmēra palielināšanās dinamikā

Šādos gadījumos radiologs var ieteikt DT/MR (bieži ar kontrastvielu) vai kontroles izmeklējumu.

Cik bieži jākontrolē nieru cista?

Kontroles biežums ir atkarīgs no cistas tipa un riska pakāpes. Vienkāršas nieru cistas parasti nav jākontrolē. Ja cistai ir netipiskas pazīmes (piem., sarežģītāka cista), radiologs var ieteikt:

• kontroles ultrasonogrāfiju noteiktā intervālā, vai
• papildu izmeklējumus (DT/MR) Bosniak pakāpes precizēšanai.

Precīzu kontroles plānu nosaka ārsts, ņemot vērā atradi un pacienta kopējo situāciju.

Vai nieru cista var izraisīt sāpes?

Lielākā daļa nieru cistu nerada simptomus. Tomēr lielākas cistas vai komplikācijas (piem., asiņošana cistā, infekcija) var radīt sāpes sānos vai diskomfortu. Ja sāpes ir izteiktas vai pievienojas drudzis/urīna izmaiņas, ieteicams konsultēties ar ārstu.

Vai nieru cista var pārvērsties vēzī?

Vienkāršas nieru cistas parasti nepārvēršas vēzī. Tomēr noteikta tipa sarežģītākām cistām var būt paaugstināts ļaundabīguma risks, tāpēc tiek izmantota Bosniak klasifikācija, lai noteiktu, kad nepieciešama novērošana, papildu izmeklējumi vai ārstēšana.

Vai nepieciešams nosūtījums nieru cistas ultrasonogrāfijai?

Nosūtījums nav obligāts, ja izmeklējums tiek veikts kā maksas pakalpojums. Ja Jums ir ārsta rekomendācija vai iepriekšējie izmeklējumi, ieteicams tos paņemt līdzi.

Cik maksā nieru ultrasonogrāfija vai nieru cistas izvērtēšana?

Aktuālās cenas ir pieejamas mūsu cenrādī: https://medrad.lv/cenradis/.

Šī informācija ir izglītojoša un neaizstāj ārsta konsultāciju. Individuālu atradi un turpmāko taktiku nosaka ārsts, izvērtējot klīnisko situāciju.

Žultspūšļa polipi ir bieži sastopami – dažādos pētījumos to prevalence (sastopamība) ir robežās no 5% līdz 15% (Wooil et al., Mellnick et al., Kamaya et al.). Latvijas kontekstā tas nozīmē, ka aptuveni starp 75 000 un 225 000 cilvēku varētu būt žultspūšļa polipi. Šāda izplatība ir vērā ņemama, tāpēc svarīgi ievērot aktuālās vadlīnijas, lai pacienti saņemtu savlaicīgu un pamatotu aprūpi, vienlaikus nepārslogojot medicīnas darbiniekus.

Lūdzu, ņemiet vērā, ka šī informācija ir paredzēta tikai izglītojošiem nolūkiem. Tā nav medicīniska konsultācija un neaizstāj speciālista konsultāciju. Vienmēr konsultējieties ar sertificētu medicīnas profesionāli, lai saņemtu konsultāciju, individuālu situācijas izvērtējumu un atbilstošu ārstēšanas plānu.

Ja seko iepriekšējām vadlīnijām, kas tika izdotas 2017.gadā (https://europepmc.org/article/pmc/pmc5544788), tika rekomendēts kontrolēt visus polipus noteiktā laika intervālā.

2022.gadā tika izdotas jaunas vadlīnijas, kuras ievērojot var mazinātu ārstu noslodzi un uzlabot pakalpojumu pieejamību pacientiem, kuriem tas ir nepieciešams, tāpēc aplūkosim jaunākās vadlīnijas no 2022.gada (vadlīnijas pieejamas šeit https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9038818/), kuras izstrādāja lielākās un nozīmīgākās organizācijas Eiropā un pasaulē, t.i., Eiropas vēdera dobuma orgānu radiologu asociācija (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR)), Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācija (European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES)), starptautiskā gremošanas orgānu operāciju federācija (International Society of Digestive Surgery - European Federation (EFISDS)) un Eiropas gremošanas orgānu endoskopijas biedrība (European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)).

Īsumā par žultspūšļa polipiem

Žultspūšļa polipi ir nelieli izvirzījumi, kas rodas žultspūšļa sieniņā un stiepjas tā lūmenā. Lielākā daļa polipu ir labdabīgi un nerada nekādus simptomus, tomēr retos gadījumos tie var būt saistīti ar ļaundabīgām pārmaiņām. Šī iemesla dēļ, lai agrīni atklātu iespējamās izmaiņas, ir svarīgi veikt precīzu diagnostiku un atbilstošu novērošanu.

Diagnostikas pamatmetodes

Par galveno un pirmās izvēles izmeklējumu žultspūšļa polipu noteikšanai un kontrolei joprojām tiek uzskatīta vēdera dobuma ultrasonogrāfija (USG). Tā ir droša, ātra un plaši pieejama metode, kas lielākajai daļai pacientu ļauj pietiekami precīzi novērtēt gan žultspūsli, gan apkārtējās struktūras. Papildus USG var izmantot kontrastētu ultrasonogrāfiju vai endoskopisku ultrasonogrāfiju, lai detalizētāk analizētu sarežģītus gadījumus, tomēr šīs metodes nav vajadzīgas rutīnas izmeklējumiem.

Atsevišķos gadījumos, kad USG rezultāti nav viennozīmīgi, ir ierobežota redzamība vai pastāv šaubas par polipa raksturu, var apsvērt arī datortomogrāfiju (DT) vai magnētiskās rezonanses (MR) izmeklējumu. Datortomogrāfijas izmeklējums var būt noderīgs, ja jāizvērtē polipa saistība ar apkārtējiem audiem. Magnētiskās rezonanses izmeklējums, savukārt, nodrošina labāku mīksto audu izšķirtspēju un var būt īpaši noderīgs, ja aizdomas ir par aknu vai žults ceļu iesaisti. Lai gan CT un MR izmeklējumi sniedz papildu informāciju, ikdienas praksē tie parasti nav nepieciešami katram pacientam ar maziem vai neskaidriem polipiem. Galvenā izvēles izmeklējumu žultspūšļa polipu noteikšanai un kontrolei joprojām tiek uzskatīta vēdera dobuma ultrasonogrāfija (USG).

Vadlīnijas žultspūšļa polipu vadībai

Vadlīnijas balstītas uz jaunākajām rekomendācijām, kas pieejamas šeit https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9038818/ .

Riska faktori ietver:

• vecums virs 60 gadiem,
• anamnēzē ir primārs sklerotizējošs holangīts,
• Āzijas etniskā piederība,
• Sessīls polips (polips, kas ir saaudzis ar žultspūšļa sieniņu, ar platu pamatni).

Polipi ≤5 mm bez riska faktoriem – Nav nepieciešama turpmāka novērošana.

Polipi 6–9 mm bez riska faktoriem vai polipi ≤5 mm ar riska faktoriem – Ieteicama ultrasonogrāfiska novērošana pēc 6 mēnešiem, 1 gada un 2 gadiem. Ja polips nemainās izmēros, novērošanu var pārtraukt pēc 2 gadiem.

Polipi ≥10 mm – Ieteicama holecistektomija (žultspūšļa izņemšana) pacientiem ar polipiem, kuru izmērs ir 10 mm vai lielāks, ja pacients ir piemērots operācijai un tai piekrīt. Lēmumu var apspriest multidisciplinārā komandā, lai novērtētu individuālo ļaundabīguma risku.

Simptomātiski polipi: Ja polipi izraisa simptomus, kas potenciāli saistīti ar žultspūsli, un nav citu simptomu cēloņu, tiek ieteikta holecistektomija. Pacients jāinformē par operācijas priekšrocībām un iespējamo simptomu saglabāšanās risku pēc tās.

Polipi 6–9 mm ar riska faktoriem – Ja polips ir 6–9 mm un ir viens vai vairāki riska faktori, ieteicama holecistektomija. Riska faktori – vecums virs 60 gadiem, primārā sklerozējošā holangīta (PSH) anamnēze, āzijas etniskā piederība, sesils polips (ieskaitot fokālu žultspūšļa sienas sabiezējumu >4 mm).

Polipu izmaiņas novērošanas laikā

• Polipa izmērs pieaug līdz ≥10 mm
  Atkārtotu izmeklējumu laikā konstatējot, ka polips sasniedz 10 mm vai vairāk, rekomendē holecistektomiju.
• Polipa palielināšanās par ≥2 mm 2 gadu laikā
  Turpmākais lēmums balstāms gan uz polipa absolūto izmēru, gan pacienta riska faktoriem, un jāapsver multidisciplinārā komandā.
• Polipa izzušana
  Ja polips vairs nav redzams izmeklējumos, regulāru novērošanu var pārtraukt.

Kopsavilkums

Žultspūšļa polipu diagnostika un ārstēšana balstās uz polipa izmēru, simptomiem un pacienta riska faktoriem. Par galveno un pirmās izvēles izmeklējumu žultspūšļa polipu noteikšanai un kontrolei joprojām tiek uzskatīta vēdera dobuma ultrasonogrāfija (USG). Savlaicīga diagnostika un atbilstoša novērošanas stratēģija palīdz laikus atklāt iespējamu ļaundabīgu pārmaiņu risku un nepieļaut gan pārmērīgu, gan nepietiekamu diagnostiku un ārstēšanu.